กรุณากรอกข้อมูลในแบบฟอร์มนี้แล้วกดปุ่ม"ยืนยัน"ที่อยู่ด้านล่างหลังจากกรอกข้อมูลเสร็จแล้ว
  • ในการสมัครสมาชิกนี้ ขอแจ้งให้ทราบว่า หากพบว่ามีการกรอกข้อมูลเท็จหรือผิดพลาดเกิดขึ้น ทางเราจะทำการยุติการส่งคำขอร้องการสำรวจทันที รวมถึงงดการจ่ายค่าตอบแทนให้แก่บุคคลดังกล่าวด้วย นอกจากนี้ ผู้ที่ลบข้อมูลการลงทะเบียนออกจะมีสถานะเทียบเท่ากับผู้ที่ออกจากการเป็นสมาชิกแล้ว
  • ชื่อนามสกุล เพศ วันเดือนปีเกิดของท่านที่กรอกในแบบฟอร์มนี้ จะไม่สามารถแก้ไขด้วยตัวท่านเองได้อีกภายหลังจากการลงทะเบียนนี้สิ้นสุดลง หากมีความผิดพลาดในการกรอกเกิดขึ้นหรือมีการเปลี่ยนแปลงชื่อนามสกุลของท่าน กรุณายื่นคำร้องที่สำนักงานพร้อมกับแสดงเอกสารที่ใช้ยืนยันข้อมูลส่วนตัวของท่านมาด้วย

※ท่านจะไม่สามารถแก้ไขชื่อและนามสกุลที่กรอกในแบบฟอร์มนี้ด้วยตัวเองได้อีก ภายหลังการลงทะเบียนนี้สิ้นสุดลง (หากท่านทำการเปลี่ยนแปลงชื่อนามสกุลภายหลังจากนี้ กรุณายื่นคำร้องที่สำนักงานพร้อมกับหลักฐานการเปลี่ยนชื่ออย่างเป็นทางการแนบมาด้วย)

  
  

นามสกุล/ชื่อจริง

※E-mail address ไม่สามารถแก้ไขได้อีกภายหลังการลงทะเบียนนี้สิ้นสุดลง
※กรุณากรอกอีเมลของคุณที่ใช้ในคอมพิวเตอร์
※กรุณากรอกข้อมูลโดยใช้ตัวอักษรแบบครึ่งตัวอักษร(รวมถึงสัญลักษณ์)ให้ถูกต้อง

※กรุณากรอกเป็นตัวอักษรภาษาอังกฤษและตัวเลขอารบิคเท่านั้น ต้องมีความยาวอย่างน้อย4ตัวอักษรและไม่เกิน25ตัวอักษร

※เพศที่เลือกในแบบฟอร์มนี้ ไม่สามารถแก้ไขด้วยตัวท่านเองได้อีกภายหลังการลงทะเบียนนี้สิ้นสุดลง

     

※วันเดือนปีเกิดที่กรอกในแบบฟอร์มนี้จะไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยตัวท่านเองอีกภายหลังการลงทะเบียนนี้สิ้นสุดลง

ปี เดือน วัน

※กรุณากรอกข้อมูลโดยใช้ตัวเลขอารบิคเท่านั้น

※กรุณากรอกที่อยู่ให้ถูกต้อง เพื่อที่ว่าในกรณีที่ทางเราส่งเอกสารเกี่ยวกับการสำรวจหรือค่าตอบแทนไปยังที่อยู่ที่ท่านกรอกไว้ จะได้ถึงมือท่านได้อย่างแน่นอน
(ตัวอย่าง 1234/5 ถนนเจริญกรุง แขวงสุริยวงศ์ เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500)

มีโอกาสที่ทางเราจะโทรศัพท์ไปยังท่านเพื่อแจ้งเรื่องคำร้องการสำรวจที่เร่งด่วนกระทันหัน
รวมถึงการยืนยันเนื้อหาของการสำรวจ กรุณากรอกเบอร์โทรศัพท์หรือโทรศัพท์มือถือที่สามารถติดต่อไปยังตัวท่านได้ง่าย ※กรุณากรอกเครื่องหมายขีด(-)ในหมายเลขโทรศัพท์ (ตัวอย่าง 02-345-6789)

※กรุณากรอกข้อมูลโดยใช้ตัวอักษรแบบครึ่งตัวอักษร(รวมถึงสัญลักษณ์)ให้ถูกต้อง

     
           
     


※ทางเราจะชำระค่าตอบแทนทางPayPal กรุณากรอกข้อมูลPayPalของท่านด้วย

     
     
              



อื่น ๆ :






ชื่อธนาคาร:
ชื่อสาขา:
เลขที่บัญชี:
ชื่อเจ้าของบัญชี: